sozial-Recht

Bundessozialgericht

Klinik kann zu Unrecht erhaltene Aufwandspauschalen teils behalten

Auf die Dokumentation kommt es an: Behandlungen in Kliniken werden oft von Krankenkassen überprüft.
epd-bild/Meike Boeschemeyer

Kassel (epd). Bundesweit müssen Tausende Krankenhäuser zu Unrecht bis Ende 2014 erhaltene Aufwandspauschalen für die Überprüfung von Klinikabrechnungen nicht mehr an die Krankenkassen zurückzahlen. Die Kliniken können sich trotz einer damals geänderten Rechtsprechung zur Zahlung der Aufwandspauschalen auf Vertrauensschutz berufen, urteilte am 9. Juli das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel. Damit konnte die klagende Städtische Krankenhaus Heinsberg GmbH einen Teilerfolg verbuchen.

Krankenkassen und Kliniken liefern sich seit vielen Jahren einen Dauerstreit um die Aufwandspauschalen für die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen. Der Gesetzgeber hatte 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz diese Pauschale eingeführt. Danach durften Krankenkassen nur noch innerhalb von sechs Wochen die Überprüfung auffälliger Krankenhausabrechnungen verlangen. War die Klinikabrechnung korrekt, konnte das Krankenhaus für seinen erbrachten Aufwand eine Kostenpauschale in Höhe von 100 Euro verlangen. Der Betrag wurde 2009 auf 300 Euro erhöht.

Anwalt beruft sich auf Vertrauensschutz

Laut Ulrich Hambüchen, früherer BSG-Richter und im Streitfall nun Anwalt des Klägers, hätten vor Einführung der Pauschale die Kassen in schätzungsweise über 50 Prozent aller Klinikabrechnungen eine Überprüfung verlangt. Das habe viel Klinik-Personal gebunden. Der Gesetzgeber habe dieses Vorgehen mit seiner Neuregelung daher begrenzen wollen.

Am 1. Juni 2014 hatte das BSG allerdings entschieden, dass die Aufwandspauschale von den Kliniken generell nicht verlangt werden kann, wenn die Kassen allein die Überprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" der Abrechnung fordern. Damit erhielten die Kliniken etwa für die Überprüfung, ob eine Erkrankung richtig codiert wurde, keine Pauschale mehr, selbst wenn die Abrechnung später nicht beanstandet wurde. Dagegen konnte die Zahlung noch beansprucht werden, wenn lediglich die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung überprüft wurde - wie etwa die Dauer einer Krankenhausbehandlung.

Kassen traten bundesweit auf den Plan

Weil laut BSG-Rechtsprechung keine Aufwandspauschalen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Klinikrechnung gezahlt werden müssen, forderten sämtliche Kassen bundesweit nun zu Unrecht geleistete Pauschalen von den Kliniken zurück. Es galt hier eine vierjährige Verjährungsfrist.

Im Streitfall hatte das Städtische Krankenhaus Heinsberg für 71 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen zu Unrecht insgesamt 21.300 Euro an Aufwandspauschalen erhalten. Die AOK Rheinland/Hamburg verlangte daher die Rückerstattung dieser Gelder.

Anwalt Hambüchen sah darin einen Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Die BSG-Rechtsprechung sei völlig überraschend gewesen, zumal die vom BSG selbst entwickelte "sachlich-rechnerische Richtigkeit" im Gesetz gar nicht vorkomme. "Die Kliniken müssen darauf vertrauen können, dass eine Abrechnung irgendwann auch mal Bestand hat", so Hambüchen. Auch der Gesetzgeber sei der BSG-Rechtsprechung nicht gefolgt. So habe er diese 2016 revidiert und festgelegt, dass die Aufwandspauschale für jede Prüfung zu zahlen ist.

AOK pochte auf Rückzahlung

Die beklagte AOK verneinte einen Vertrauensschutz der Klinik. Die BSG-Rechtsprechung sei gefestigt gewesen und sogar vom Bundesverfassungsgericht 2018 gebilligt worden (AZ: 1 BvR 318/17 und weitere). Als Verwalter der Versichertengelder sei sie verpflichtet, zu Unrecht gezahlte Gelder entsprechend der vierjährigen Verjährungsfrist zurückzufordern.

In seinem aktuellen Urteil hielt das BSG seine Rechtsprechung nach der damaligen Rechtslage aufrecht, nach der bei der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit generell keine Aufwandspauschale zu zahlen war. Dennoch konnte das Städtische Krankenhaus Heinsberg einen Teilsieg erringen.

Die Klinik könne sich nach dem Grundsatz von Treu und Glauben weitgehend auf Vertrauensschutz berufen. Krankenhäuser müssten alle vor dem 1. Januar 2015 zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschalen nicht zurückerstatten. Erst ab 2015 sei davon auszugehen, dass die Kliniken die BSG-Entscheidung vom 1. Juli 2014 bewerten konnten. Sie mussten dann damit rechnen, dass sie zu Unrecht erhaltene Aufwandspauschalen wieder zurückerstatten müssen.

Für die klagende Klinik bedeute das, dass sie noch 4.500 Euro an Pauschalen zurückerstatten müsse, die sie 2015 erhalten hat. Die verbliebenen, vor diesem Zeitraum zu Unrecht erhaltenen 16.800 Euro könne sie aus Vertrauensschutzgründen dagegen behalten, befand das BSG.

Mittlerweile hat der Gesetzgeber erneut die Regelungen zur Aufwandspauschale geändert. Danach ist geplant, dass nicht nur die Krankenhäuser eine Pauschale bei unberechtigten Rechnungsprüfungen der Kassen beanspruchen können. Bei berechtigten Beanstandungen sollen auch die Krankenkassen von den Kliniken eine Aufwandspauschale erhalten können. Wegen der Corona-Pandemie wurde die vorgesehene Belastung der Krankenhäuser allerdings für zwei Jahre ausgesetzt.

Az.: B 1 KR 15/19 R (Bundessozialgericht)

AZ: 1 BvR 318/17 und weitere (Bundesverfassungsgericht)