sozial-Recht

Landessozialgericht

MDK muss ausreichend Personal für Klinikprüfungen haben

München (epd). Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) muss die Prüfung von Krankenhausabrechnungen mit ausreichenden Kapazitäten und Fachkräften sicherstellen. Denn nur so können die Krankenkassen fristgerecht fehlerhafte Abrechnungen bei den Kliniken geltend machen und Gelder zurückfordern, entschied das Bayerische Landessozialgericht (LSG) in München in einem am 11. März veröffentlichten Beschluss.

Nach den gesetzlichen Bestimmungen müssen die Krankenkassen in bestimmten Fällen Klinikabrechnungen - zum Beispiel bei Auffälligkeiten - vom MDK gutachterlich überprüfen lassen. Dabei prüft der MDK etwa, ob die Behandlung eines Patienten überhaupt notwendig war und in richtiger Höhe abgerechnet wurde. Bis Ende 2019 mussten die Krankenkassen nach Übermittlung der Prüfanzeige an den MDK eine fehlerhafte Abrechnung innerhalb von elf Monaten bei der Klinik beanstanden. Anderenfalls waren Rückforderungsansprüche verfallen. Innerhalb dieser Frist musste der MDK seine gutachterliche Stellungnahme abgeben.

Gebot der Wirtschaftlichkeit

Mit dem seit 2020 geltenden MDK-Reformgesetz wurde die Frist für die Mitteilung der Krankenkasse an die Klinik auf 13 Monate verlängert. Um die Prüfverfahren von Klinikrechnungen zu verringern, wurde nun der Prüfumfang gedeckelt. Je mehr korrekte Rechnungen eine Klinik pro Quartal erstellt, desto weniger wird sie vom MDK geprüft. Für 2020 gilt zunächst generell eine Prüfquote von 12,5 Prozent der Rechnungen.

Im jetzt entschiedenen Fall hatte eine Krankenkasse 2019 und damit nach den früheren Regelungen verlangt, dass der MDK mehrere Klinikabrechnungen psychiatrischer Behandlungen wegen Auffälligkeiten überprüft. Der MDK stornierte einen Teil der Prüfaufträge. Diese seien innerhalb der gesetzlichen Fristen mit den bestehenden Kapazitäten nicht zu schaffen. Er warf der Krankenkasse vor, mit der Abrechnungsprüfung nur Einnahmen erzielen zu wollen.

Doch das LSG verpflichtete den MDK im Eilrechtsschutzverfahren, die noch nicht erledigten Prüfaufträge zu bearbeiten. Eine Krankenkasse habe einen Anspruch darauf, dass der MDK die erteilten Prüfaufträge fristgerecht erledigt. Hierfür müsse er "ausreichend Kapazitäten und Fachkräfte" vorhalten. Die Abrechnungsprüfung sei auch "keine Einnahmequelle der Krankenkasse zur Erhöhung deren Wettbewerbsfähigkeit", so das LSG. Vielmehr sei die Krankenkasse verpflichtet, das vom Gesetzgeber vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot mit der Vergabe von Prüfaufträgen an den MDK durchzusetzen.

Az.: L 5 KR 84/20 B ER