Kassel (epd). Eine zu geringe Pflegepersonalbesetzung auf einer kinderonkologischen Station muss nicht zwingend den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entfallen lassen. Denn nur wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als höchstes Selbstverwaltungsgremium im Gesundheitswesen die konkreten Folgen bei Verstößen gegen Qualitätssicherungsvorgaben benannt hat, kann der Vergütungsanspruch entfallen, urteilte am 12. Juni das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel.

Im konkreten Fall ging es um ein Uniklinikum aus Sachsen-Anhalt mit einer kinderonkologischen Station. Im Zeitraum 1. Januar 2016 bis zum 27. März 2017 fanden dort weit über 100 Behandlungen der versicherten Patienten statt.

AOK lehnte volle Zahlung ab

Die AOK Sachsen-Anhalt zahlte zwar zunächst die Klinikrechnungen, beanstandete sie dann aber teilweise nach einer Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Der habe festgestellt, dass die kinderonkologische Station nicht immer mit zwei Pflegekräften besetzt war. Damit sei gegen die Qualitätsanforderungen der Richtlinie zur Kinderonkologie verstoßen worden. festgelegten Qualitätssicherungsanforderungen verstoßen worden. Die Krankenkasse verrechnete daher einen Betrag in Höhe von 500.000 Euro mit unstrittigen Klinikrechnungen.

Das BSG verwies den Rechtsstreit an das Sozialgericht Magdeburg zurück. Der G-BA als höchstes Selbstverwaltungsorgan im Gesundheitswesen sei befugt, „in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen“. In solch einem Fall müsse er klarstellen, dass es sich um „Mindestanforderungen“ handelt. Auch müsse das Krankenhaus über die Rechtsfolgen Bescheid wissen, wenn es sich nicht an die Qualitätssicherungsvorgaben hält, so das Gericht.

Regelung zu den Rechtsfolgen bei Verstößen fehlt

Zwar sei bei einem Verstoß gegen die vom G-BA festgelegten Mindestanforderungen der Vergütungsfall möglich. Zwingend sei das jedoch nicht, befand das BSG. Hier fehle es bereits in der G-BA-Richtlinie zur Kinderonkologie an einer Regelung zu Rechtsfolgen von Verstößen.

Das Sozialgericht müsse nun noch einmal prüfen, inwieweit das Krankenhaus gegen das allgemeine Qualitätsgebot verstoßen hat und Vergütungsansprüche schon deshalb nicht entstanden sind. Hierzu fehle es an Feststellungen „zum allgemeinen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur erforderlichen Vorhaltung von Pflegepersonal für die kinderonkologische Behandlung und zur tatsächlichen Personalausstattung in jedem einzelnen Behandlungsfall“. Die bloße Nichteinhaltung genereller Strukturvoraussetzungen genüge für einen Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot nicht, hieß es.

Az.: B 1 KR 26/24 R