Duisburg (epd). Ein neugeborenes Kind kann auch ohne formellen Antrag Mitglied in der Familienversicherung einer gesetzlichen Krankenkasse sein. Wurde das Kind stationär in einem Krankenhaus behandelt und ist die Mutter bereits familienversichert, darf die Krankenkasse die Begleichung der Klinikrechnung wegen fehlender Mitgliedschaft nicht verweigern, entschied das Sozialgericht Duisburg.

Das Gericht verpflichtete damit eine Krankenkasse, die Klinikkosten in Höhe von 1.266 Euro für eine zweitägige stationäre Behandlung eines neugeborenen Kindes zu bezahlen. Die Mutter des Kindes war familienversichert und hatte dies auch bei der Aufnahme ihres Kindes im Krankenhaus so angegeben. Stammversicherte war die Großmutter. Der Vater des Neugeborenen ist unbekannt.

Gesetzliche Mitwirkungspflichten

Als das Krankenhaus von der Krankenkasse die Begleichung der Behandlungskosten forderte, lehnte diese ab. Sowohl die Mutter des Neugeborenen als auch die Großmutter hätten für das Kind gar keine Familienversicherung beantragt. Dies gehöre aber zu ihren gesetzlichen Mitwirkungspflichten. Nur wenn ein formeller Antrag vorliege, könne die Mitgliedschaft in der Familienversicherung geprüft werden.

Das Sozialgericht urteilte, dass das Neugeborene auch ohne formellen Antrag Versicherungsschutz in der Familienversicherung genießt. Die Krankenkasse müsse daher der Klinik die Behandlungskosten bezahlen. Nach den gesetzlichen Bestimmungen sind die Kinder von familienversicherten Kindern regelmäßig versichert. Eine Voraussetzung hierfür sei ein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland, nicht aber ein gestellter formeller Antrag auf Mitgliedschaft.

Schutz der gesetzlichen Versicherung

Hier sei die Mutter des Kindes bereits über die Großmutter familienversichert gewesen. Da die Geburt in Duisburg und die Behandlung nur wenige Tage später ebenfalls in Duisburg erfolgte, sei auch von einem gewöhnlichen Aufenthalt in der Ruhr-Metropole auszugehen.

Das Gesetz sehe zwar vor, dass das Stammmitglied hinsichtlich der Familienversicherung eine Mitteilungspflicht gegenüber der Krankenkasse hat. Voraussetzung für das Bestehen der Familienversicherung sei dies aber nicht. Denn andernfalls hätte dies zur Folge, dass „für Behandlungen direkt nach der Geburt nie ein Schutz der gesetzlichen Versicherung“ vorliegen würde, da vorher keine Gelegenheit zum vorherigen Antrag auf Mitgliedschaft besteht.

Az.: S 39 KR 1654/20