Stuttgart (epd). Ist ein ambulanter Pflegedienstbetreiber wegen Abrechnungsbetrug bei mehreren Versicherten verurteilt worden, muss er für eine Vergütung in anderen Fällen den „vollen Beweis“ seiner Pflegeleistungen liefern, entschied das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in einem am 25. April bekanntgegebenen Urteil. Allein die Vorlage der in Baden-Württemberg bei der Pflege angefertigten üblichen Durchführungskontrollblätter mit Namenskürzel der Pflegekraft reichten nicht aus, so das Gericht.

Vor Gericht hatte der Kläger, ein ausgebildeter Krankenpfleger und Inhaber eines ambulanten Pflegedienstes, von einer Pflegekasse Vergütungen in Höhe von 56.000 Euro verlangt. Die Pflegekassen hatten im Juli 2011 den Versorgungsvertrag allerdings wegen „gröblicher Verletzung gesetzlicher und vertraglicher Verpflichtungen gegenüber den Pflegebedürftigen und den Kostenträgern“ fristlos gekündigt.

Wegen Abrechnungsbetrug verurteilt

Grund waren abgerechnete Leistungen, die nicht von qualifizierten Pflegekräften erbracht wurden. Teilweise wurde die Pflege gar nicht erbracht. Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) hatten bei Hausbesuchen bei einem Versicherten eine körperliche Verwahrlosung mit Pilz- und Hauterkrankungen festgestellt. Es bestand der Verdacht auf „gefährliche Pflege“. Die Pflegedokumentation war zudem lückenhaft.

Der Pflegedienst-Inhaber wurde schließlich vom Amtsgericht Konstanz nach einem Geständnis in 81 Fällen wegen Abrechnungsbetrugs zu einer zweijährigen Bewährungsstrafe verurteilt. Von der Kasse verlangte er trotzdem noch die Vergütung der nach seinen Angaben ordnungsgemäß geleisteten Pflege, die er 2010 und 2011 erbracht habe und die nicht vom Strafverfahren erfasst war. Insgesamt ging es um 56.000 Euro. Der MDK habe diese Pflege nicht beanstandet. Patienten, Angehörige oder Hausärzte könnten bezeugen, dass auch wirklich gepflegt wurde.

Kein Anspruch auf Vergütung

Doch die Vergütung stehe dem Pflegedienstbetreiber nicht zu, urteilte das LSG. Weil er wegen Abrechnungsbetruges verurteilt wurde, sei das Vertrauensverhältnis zur Kasse „massiv und nachhaltig erschüttert“ worden. In solch einem Fall dürfe die Pflegeversicherung besonders strenge Nachweise über die erbrachte Pflege verlangen. Allein die Vorlage der monatlichen Abrechnung an die Pflegeversicherung und die üblichen Durchführungskontrollblätter, in denen die Leistungen, Zeit, Datum und das Kürzel der Pflegekraft aufgeführt sind, reichten nicht.

Vielmehr sei es erforderlich, dass im „vollen Beweis“ dargelegt wird, wer, wann, warum und von wem gepflegt wurde. Hierzu sei auch die Unterschrift der Pflegekraft und ihre Qualifikation anzugeben. Dem sei der Kläger nicht nachgekommen, so dass kein Vergütungsanspruch bestehe, befand das Gericht.

Az.: L 4 P 4005/18